Artículo
de Revisión
Marcadores
Inflamatorios de la Enfermedad Cardiovascular en
Adultos
Ancianos
Adriane
M. Ramos, Lucia Campos Pellanda, Iseu Gus, Vera L. Portal
Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de
Cardiologia; Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Fundação
Universitária de
Cardiologia,
Porto Alegre, RS - Brasil
227
Resumen
La mayor parte de las informaciones sobre el rol de los
marcadores inflamatorios como predictores de
enfermedad
cardiovascular implica solamente individuos
de mediana
edad.
En esta revisión se evaluó el rol de los marcadores
inflamatorios como predictores de enfermedad
cardiovascular
en adultos ancianos.
Se consultaron las bases de datos de Medline (Pubmed) y
la base de datos de Cochrane, utilizando las
palabras clave.
Tras la utilización de los siguientes
filtros: Limits: Aged 65+
years,
Humans, Randomized Controlled Trial, Meta-Analysis,
Review, Clinical Trials –se encontraron 554
artículos. De esos,
se seleccionaron 120 artículos y se los
evaluaron en cuanto
a su fuerza de evidencia (clasificación de
Oxford Centre for
Evidence Based Medicine).
En los pacientes
con edad ≥65
años, la interleuquina
6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF α) y la
interleuquina-10 (IL-10) se han mostrado
buenos predictores
de desenlaces cardiovasculares. En relación a
la proteína C-
reactiva (PCR), los datos son inconsistentes;
ella parece tener
menor poder como predictor en adultos
acianos, cuando
comparados sus efectos en los individuos de
mediana edad.
Niveles de fibrinógeno parecen ser
predictores de mortalidad,
pero de forma no específica, o sea, no sólo
para mortalidad
cardiovascular. Además de ello, los marcadores
inflamatorios
son también indicadores de baja funcional y
mortalidad,
independientemente de la presencia de
enfermedad
cardiovascular.
Las evidencias actuales son insuficientes para uso
rutinario
de los marcadores inflamatorios en adultos
ancianos, ya que
existen pocos estudios en esta franja etaria,
y la mayor parte
de ellos es de corta duración y con número
reducido de
marcadores inflamatorios. La exigencia por
esos marcadores,
de manera rutinaria, se debe considerarla
individualmente.
Palabras clave:
Marcadores clínicos, enfermedades cardiovasculares, adulto
anciano
Correspondencia: Vera Lucia Portal ·
Av. Princesa Isabel, 370 - Epidemiologia -
90620-001, Porto Alegre, RS
- Brasil
E-mail: veraportal@via-rs.net
Artículo recibido el 28/09/07, revisado recibido el 18/12/07,
aceptado el 07/01/08.
Introducción
Las
enfermedades cardiovasculares son la mayor causa
de morbilidad y mortalidad en Brasil y el mundo 1. Sus
manifestaciones clínicas ocurren en general bajo la forma de
infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular
(ACV), angina o muerte súbita en varones entre los 50 y los
60 años, y en mujeres entre los 60 y los 70 años, elevándose
progresivamente con la edad2,3.
La
población de adultos ancianos es el segmento
poblacional que crece más rápidamente en todo el mundo.
La prevalencia de la enfermedad arterial coronaria (EAC) es
muy elevada en ese grupo. Según los datos norteamericanos,
el 61% de los IAM ocurren en individuos con
más de 65 años,
siendo el 36% en aquellos con más de 75 años. Además
de ello, la mortalidad aumenta de modo acentuado con el
envejecimiento, alcanzando al 85% en la fase aguda del IAM
entre los individuos con más de 65 años2-6.
Estudios
han demostrado que la inflamación participa de
todas las etapas de evolución de la aterosclerosis7-9.
Varios
marcadores inflamatorios —como citoquinas, conteo total de
leucocitos, proteína C-reactiva (PCR), entre otros— se están
evaluando. No obstante, la PCR ha sido la más utilizada7-10. Los
métodos utilizados para la dosificación de otros marcadores
como las citoquinas son, en general, inadecuados para el
uso clínico rutinario y estas proteínas tienen un promedio
de vida muy corto. Los procedimientos laboratoriales para la
evaluación del fibrinógeno no están bien estandarizados, a
pesar de los consistentes datos poblacionales. El conteo de
leucocitos totales y la velocidad de sedimentación globular
tienen valor cuestionable en relación a su aplicabilidad
clínica.
Por otra parte, ya existen métodos bien estandarizados para
la dosificación de PCR ultrasensible
(PCR-us). Además de eso,
ella es un marcador estable que tiene un promedio de vida
más largo (18 a 20 horas) y se puede proceder
su dosificación
tanto en plasma congelado como en plasma fresco, sin la
exigencia de cuidados especiales para recolección10,11.
En 2002, American Heart Association y el Centro
Americano
de Control de Enfermedades recomendaron la solicitación de
marcadores inflamatorios —específicamente la PCR, una
vez que ésta dispone de más métodos de dosificación—,
para mejorar la predicción de eventos coronarios entre
pacientes con riesgo intermediario, según el Score de Riesgo
de Framingham12. Dicha recomendación fue
importante
para los adultos ancianos, visto que gran parte de las mujeres
estadounidenses con más de 65 años ya se enmarcaba en
criterios suficientes para clasificarse bajo
riesgo intermediario13.
Sin embargo, ninguna de esas recomendaciones tuvo como
base investigaciones con la población de adultos ancianos. La
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et al
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inflamatorios de la enfermedad cardiovascular en adultos ancianos
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extrapolación de datos obtenidos con individuos de mediana
edad para los adultos ancianos puede ser inadecuada por
varios motivos. Un ejemplo de ello es lo que ocurre con los
niveles lipídicos y la relación con el riesgo de enfermedad
arterial coronaria (EAC). La incidencia de EAC es mayor en
la población con más de 65 años; lo mismo ocurre con los
índices de mortalidad. La razón de riesgo o riesgo relativo
disminuye con el avance la edad en virtud de la reducción
natural de los niveles lipídicos14. Sin embargo, como la
enfermedad es más presente en esa franja etaria, ocurre un
aumento del riesgo atribuible o absoluto, o sea, se observa
mayor beneficio absoluto con el tratamiento de EAC, en esa
población14,15.
En la década de 1990, algunos estudios observacionales
cuestionaron la validad del colesterol total (CT) como
predictor
de riesgo cardiovascular en el adulto anciano, indagando no
sólo si el abordaje para su control debería ser la misma de
individuos más jóvenes, sino también si la reducción de sus
niveles abajo de un determinado valor no sería perjudicial.
El
estudio observacional EPESE, que evaluó a 4.056 varones y
mujeres, tras el ajuste de factores de riesgo
cardiovasculares
e indicadores de calidad de salud como hierro y albúmina
séricos, evidenció que el CT fue predictor de riesgo de
mortalidad por EAC, presentando así reducción del riesgo de
EAC con
el control de sus niveles (p=0,005)16.
Algunos estudios también ya evidenciaron reducción
de desenlaces clínicos o sustitutos, tanto en prevención
secundaria como en primaria, mediante el uso de estatinas
en adultos ancianos17-21. El valor predictivo de los factores
de riesgo tradicionales cambia con el envejecimiento. Por
ejemplo, entre los adultos ancianos CT y LDL-C representan
predictores de riesgo de menor fuerza22-24. Asimismo, la
prevalencia de enfermedad subclínica es elevada en esa
misma franja etaria. Entre los participantes de
Cardiovascular
Health Study (≥65 años)
sin ninguna evidencia de enfermedad
clínica, la prevalencia de enfermedad cardiovascular estuvo
alrededor del 61%24. Tampoco está claro si la fuerza de
asociación de los factores de riesgo es equivalente entre
los
casos de enfermedad subclínica25. Los adultos ancianos, en
general, sufren de mayor número de comorbilidades y gran
parte de éstas ya podría asociarse con inflamación,27.
Por fin, la fisiopatología de las enfermedades
cardiovasculares
puede cambiar de acuerdo con la edad. Burke et al.28, al
revisar casos de muerte súbita, encontraron mayor
proporción
de trombosis aguda entre jóvenes que en adultos ancianos.
Por todo ello, sería incorrecto generalizar las
informaciones o
definir conductas sobre marcadores inflamatorios para
adultos
ancianos, orientadas en evidencias obtenidas con pacientes
de
mediana edad. Es importante, entonces, evaluar las
evidencias
sobre este tema en lo que se refiere a los individuos con
edad
≥65
anos.
Proteína
C-Reactiva
La PCR es sintetizada por el hígado tras estímulos como
lesión tisular, inflamación y/o infección. Su producción
ocurre
en las lesiones ateroscleróticas, causadas por células
musculares
lisas y macrófagos, y también por los riñones, las
neuronas, los
alveolos
pulmonares y el tejido adiposo8,29.
Como los métodos tradicionalmente utilizados para su
dosificación no tienen suficiente
sensibilidad, se recomienda
dosificar la PCR-us para evaluación de la enfermedad
aterotrombótica, que tiene niveles de PCR, en
general, más
bajos que otros procesos inflamatorios7,9,10,11,30.
Diversos estudios prospectivos indican que niveles de PCR
discretamente elevados están presentes para
los siguientes
casos: individuos con angina estable e
inestable en riesgo
para IAM; adultos ancianos en riesgo para EAC
sintomática;
fumadores y varones de mediana edad,
aparentemente sanos y
con riesgo para IAM o ACV. Además de ello, el
valor predictivo
de la PCR-us —considerado como marcador
bioquímico
para riesgo de EAC— se mostró superior a los
valores de los
tradicionales factores de riesgo, tales como
CT y LDL-C; y
también ultrapasó los valores de factores de
riesgo más nuevos,
tales como lipoproteína (a), homocisteína y
apoproteínas A y
B8,9,23. En mujeres, por ejemplo, la PCR-us fue el más fuerte
predictor de riesgo para futuros eventos
cardiovasculares31,32.
Asimismo, muchos estudios también
evidenciaron que la
dosificación de PCR-us, tanto en la
internación como en
el alta hospitalaria de pacientes con
síndromes coronarios
agudos, tiene valor pronóstico para
complicaciones o nuevos
eventos, pudiendo ser un estratificador de
riesgo, aisladamente
o asociada a la troponina33-36.
Los niveles de PCR parecen aumentar de forma discreta
con el envejecimiento en varones, pero no en
mujeres. Existen
pocas evidencias para afirmar el incremento
de sus valores
luego de los 70 años10,11.
Tracy et al.37 realizaron un estudio de caso-control a
partir
de una muestra
de adultos ancianos
(≥ 65 años)
de
Cardiovascular Health Study (cohorte con 5.201 adultos
ancianos, con seguimiento promedio de 2,4
años). Los casos
(n=146) fueron adultos ancianos con angina,
IAM o muerte.
Los niveles elevados de PCR presentaron
asociación más fuerte
con IAM, sobre todo entre mujeres con
enfermedad subclínica
(razón de posibilidad 4,5). Sin embargo, se
deben tomar en
consideración dichas asociaciones, con
cautela, en la medida
que no se realizaron ajustes para factores de riesgo37.
Cushman et al.38 evaluaron los niveles de PCR en 3.971
adultos ancianos, sin enfermedad
cardiovascular previa. Se
acompañaron a los pacientes por 10 años. Tras
el ajuste para
factores de confusión, la razón de riesgo
(RR) de EAC fue de
1,45 (IC del 95%, 1,14-1,86), cuando se
comparó el grupo que
tenía PCR > 3 mg/L al que tenía < 1,0
mg/L, a proporción que
el riesgo atribuible de la población con
niveles incrementados
de PCR fue del 11%. El estudio evidenció que
la PCR se asoció
a un mayor riesgo de EAC en 10 años, tanto en
varones como
en mujeres ancianas, independientemente de
otros factores
de riesgo. Una única medida de la PCR ofreció
informaciones
adicionales de riesgo, sobre todo para
varones con puntaje
intermedio y mujeres con puntaje alto en el
Score de Riesgo
de Framingham38.
Tice et
al. 39 realizaron un estudio de caso-control,
seleccionando adultas ancianas caucasianas
que participaron
del Osteoporotic Fracture Cohort
(cohorte de 9.704 adultas
ancianas con seguimiento promedio de seis
años). Del total
de 492 pacientes caucasianas, 150 murieron,
de éstos, 52
por muerte cardiovascular. Tras el ajuste
para posibles factores
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de confusión, mujeres con niveles de PCR-us > 3,0 mg/L
tuvieron ocho veces más riesgo (95% IC: 2,2-29) de
mortalidad
cardiovascular, si comparadas a las que tenían PCR-us ≤ 1,0
mg/L. Los niveles de PCR-us no se asociaron a otras causas
de
mortalidad (RR= 0,92;95% IC:0,4-2,1)39.
Ridker et al.40 evaluaron los niveles de PCR en una muestra
de 543 pacientes del Physician’s Health Study
(cohorte que
ultrapasó los ocho años de seguimiento con varones entre 40
y 84 años, aparentemente sanos). Los varones que tenían PCR
en los cuartiles más elevados tuvieron RR=2,9; p<0,001
para
IAM y RR=1,9; p=0,02 para ACV, si comparados a los varones
en los cuartiles más bajos. Estos hallazgos no cambiaron
tras el
ajuste para tabaquismo y otros factores de riesgo40.
Varios estudios examinaron la relación entre PCR y
ACV isquémico. Rost et al.41 acompañaron una muestra de
591 varones y 871 mujeres de la cohorte de Framingham,
con promedio de edad de 69,7 años, que no habían
presentado eventos vasculares previos. Durante 12-14 años
de seguimiento, ocurrieron 196 eventos (ACV y episodios
isquémicos transitorios). Independientemente de la edad,
varones que tenían PCR en los cuartiles más elevados
tuvieron riesgo dos veces mayor de eventos (RR=2;
p=0,027), mientras que mujeres tuvieron riesgo casi tres
veces mayor (RR=2,7; p=0,0003), si comparadas a los que
tenían niveles de PCR en los cuartiles más inferiores. Tras
el
ajuste para tabaquismo, relación CT/HDL, presión arterial
sistólica y diabetes, esa asociación de riesgo permaneció
inalterada tanto para varones (p=0,0365) como para
mujeres
(p=0,0084)41.
Cao et al.42 en una muestra de 5.017 adultos ancianos,
sin enfermedad cardiovascular, del Cardiovascular Health
Study, estudiaron la
asociación entre el espesor de la capa
intima-media carotídeo y la PCR con el ACV. Durante
10,2
años de seguimiento, ocurrieron 469 ACV isquémicos. Tras el
ajuste para espesor de la capa íntima-media carotídeo, hubo
cambio importante en la asociación de PCR y ACV. Dicha
asociación se mantuvo solamente entre los individuos con
espesor
íntima-media carotídeo elevado42.
Honolulu Heart Study es el
estudio que ofrece el más
largo y completo seguimiento para evaluar la asociación
entre PCR y ACV. Se identificaron a 259 varones nipo-
estadounidenses, aparentemente sanos, que presentaron ACV
durante un seguimiento de 20 años, y se los compararon a
1.348 individuos del grupo control. En estos pacientes (48-
70 años) se midieron los niveles de PCR. Tras el ajuste
para
factores de riesgo, los varones con 48-55 años con PCR >
1,0 mg/L presentaron OR=3,0; 95%, IC:1,4-6,4 para ACV
tromboembólico, si los comparamos a varones con niveles
de PCR ≤ 1,0 mg/L43. Dicha asociación no se confirmó entre
los participantes de 56-70 años (OR=1,3; 95% IC:0,8-2,0).
Se encontró idéntica aparente reducción en la fuerza de
asociación relacionada a la edad en Québec
Cardiovascular
Study. Este estudio,
evaluando 105 casos de síndromes
isquémicos agudos en varones sin enfermedad cardiaca
previa, seguidos por cinco años, evidenció que la PCR-us
fue predictor independiente de otros factores de riesgo
para
síndromes isquémicos agudos, sólo entre los individuos con
edad ≤
55 años44.
Interleuquinas
La
interleuquina 6 (IL-6) es un importante activador de
las células inmunes y puede participar de la inestabilización
de la placa aterosclerótica4547. La
IL-6 también evidencia los
factores de riesgo cardiovasculares en un modelo semejante
al de la PCR y sus niveles aumentan con el avance de la
edad45 49.
Jenny
et al.50, en un estudio caso-control, evaluaron los
niveles de IL-6 de una muestra de adultos
ancianos (promedio
de edad de 73 años) del Cardiovascular Health Study. Los
niveles de IL-6 fueron más elevados entre los
adultos ancianos
con enfermedad cardiovascular subclínica50.
Volpato
S et al.51 evaluaron la asociación de niveles de IL-
6 con mortalidad general en 620 adultas ancianas, seguidas
por tres años. Tras el ajuste para factores de confusión,
las mujeres con enfermedad cardiovascular y niveles de
IL-6 elevados presentaron riesgo cuatro veces mayor de
muerte (RR=4,6;95% IC:2,0-10,5), cuando comparadas a
las pacientes presentes en los terciles inferiores. Entre las
mujeres sin enfermedad cardiovascular, tal asociación fue
bastante menor y sin significancia estadística (RR=1,8; 95%
IC: 0,7-4,2)51.
La interleuquina 10 (IL-10) es una citoquina
antiinflamatoria
que inhibe la producción de una variedad de citoquinas
inflamatorias, tales como IL-2 y IFN-gamma y
está fuertemente
asociada con mejor pronóstico entre los pacientes con
síndromes isquémicos agudos 52,53. Van
Excel et al. 54
examinaron la asociación de IL-10 con ACV en 599 adultos
ancianos (85 años) de la ciudad de Leiden. El RR para ACV
fue de 2,94 (95% IC:1,01-8,53), cuando se
compararon a los
participantes con niveles de IL-10 bajos o intermediarios con
los que tenían niveles elevados54.
Fibrinógeno como marcador inflamatorio
El
fibrinógeno es un componente de la coagulación y
también un determinante de la viscosidad sanguínea. Niveles
elevados de fibrinógeno aumentan también la reactividad
plaquetaria 55. Durante la fase aguda de inflamación,
sus niveles pueden aumentar del 100% al 200%. Existe
una fuerte interacción entre el sistema inflamatorio y el
hemostático56,57.
Estudios
prospectivos con individuos sanos evidenciaron
una directa e independiente asociación entre los niveles de
fibrinógeno plasmático y el riesgo tanto de
eventos coronarios,
como de mortalidad total y cardiovascular58. Entre
los adultos
ancianos, el fibrinógeno parece ser un factor de riesgo
para mortalidad general y cardiovascular, ACV isquémico y
trombosis venosa profunda59-62.
Yano et
al.63 evaluaron la relación entre fibrinógeno y
mortalidad por distintas causas en una cohorte de nipo-
estadounidenses (71-93 años), seguidos por
4,4 años. Del total
de 728 muertes, el 37% fueron provocadas por enfermedad
cardiovascular y el 27%, por cáncer. Durante el primer año
de seguimiento, el RR ajustado por la edad para mortalidad
general fue de 4,3 (p<0,0001), comparándose el quintil más
elevado (>3,51 g/dL) al más bajo (<2,57
g/dL). El RR se redujo
para 1,7 en el segundo año, pero permaneció aumentado
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inflamatorios de la enfermedad cardiovascular en adultos ancianos
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en los años subsiguientes. Tras el ajuste para edad y
factores
de confusión, el RR (IC del 95%) asociado al aumento de
una desviación estándar del fibrinógeno (0,64 g/dL) para
mortalidad general, así como enfermedad cardiovascular,
cáncer y otras causas de mortalidad fue de 1,3; 1,2; 1,3;
1,3,
respectivamente. La presencia de enfermedades previas no
influenció la asociación entre fibrinógeno y mortalidad63.
Otros
marcadores infamatorios
El TNF-α es un importante iniciador de la respuesta
inflamatoria. Sin embargo, ha sido poco evaluado en
estudios
epidemiológicos64.
Cesari et al.65 encontraron una asociación más fuerte entre
TNF-α y EAC
(RR=1,67, 95% IC:1,23-2,26) que con a la PCR
(RR=1,33, 95% IC:0,98-1,80) en adultos ancianos (70-79
años) sin enfermedad cardiovascular previa, seguidos por
3,6
años. No obstante, no hubo asociación entre TNF-α y ACV
(RR=1,18, 95% IC:0,69-2,03), considerando el mismo grupo
y
período de seguimiento65.
Elkind et al.66 analizaron la asociación entre TNF-α y/ó
receptor 1 y 2 con enfermedad aterosclerótica carotidea
en 279 individuos (promedio de edad de 67,6±8,5 años).
Tras el ajuste para sexo, raza-etnia, hipertensión,
diabetes,
LDL colesterol, tabaquismo e índice de masa corporal, hubo
asociación para los individuos con edad < 70 años entre
receptores 1 y 2 del TNF-α y incremento del espesor intima-
media carotídeo. Sin embargo, tal asociación no ocurrió
entre
los
participantes con edad ≥ 70 años66.
Valor de la evaluación combinada de marcadores
inflamatorios
En virtud de la complejidad del proceso inflamatorio, de
las interrelaciones con las citoquinas y, igualmente, de la
respuesta de proteínas de fase aguda, probablemente ningún
simple biomarcador pueda capturar todas las informaciones
importantes
de riesgo62.
Cesari et al.65 evaluaron los niveles de PCR, IL-6 y TNF-α
en 2.225 adultos ancianos (70 a 79 años), sin enfermedad
cardiovascular previa, seleccionados a partir del
Health, Aging,
and Body Composition (cohorte
con siete años de seguimiento
que evaluó el impacto funcional y psicológico de cambios en
la composición corporal y estado de salud relacionados a la
edad). Los desenlaces evaluados fueron nuevos episodios de
enfermedad cardiaca, ACV e insuficiencia cardiaca
congestiva.
El período promedio de seguimiento fue de 3,6 años. Tras el
ajuste para factores de confusión, la IL-6 se asoció con
todos
los desenlaces; el TNF-α con EAC e insuficiencia cardiaca;
y, por fin, la PCR se asoció con insuficiencia cardiaca. La
combinación de los tres marcadores obtuvo la más fuerte
predicción de riesgo para EAC (RR=2,13; 95%, IC 1,27-
3,55), comparado con solamente un marcador elevado
(RR=1,17;95%,IC:0,79-1,73)65.
Harris et al.67 siguieron durante 4,6 años una muestra de
1.293 adultos ancianos sanos del Rural Health Study.
La IL-6
fue mejor predictor de mortalidad que la PCR entre ellos.
Se
asociaron niveles de IL-6 ≥ 3,19 pg/dL con riesgo dos veces
mayor de muerte
(RR=1,9 95% IC:
1,2-3,1); PCR ≥ 2,78
mg/L también se asoció a mayor riesgo de muerte (RR=1,6
95% IC:1,0-2,6). Los adultos ancianos que
tenían niveles
elevados de PCR y de IL-6 tuvieron riesgo 2,6
veces mayor
de mortalidad durante el seguimiento, cuando
comparados
a los otros con niveles más bajos de los dos
marcadores. Los
resultados fueron semejantes para mortalidad
cardiovascular
o total, independientemente de edad, sexo,
índice de masa
corporal, tabaquismo, diabetes, enfermedad
cardiovascular,
niveles de fibrinógenos, albúmina y
leucocitos. Estos autores
encontraron una sinergia entre IL-6 y PCR en
la predicción
de mortalidad en adultos ancianos sanos que
tenían ambos
marcadores elevados67.
Heeschen et al.53 evaluaron a 547 pacientes del estudio
CAPTURE (ensayo clínico con 1.265 pacientes que
presentaban síndrome isquémico agudo). Los
desenlaces
evaluados fueron muerte e IAM no fatal, a lo
largo de seis
meses de seguimiento. No se asoció la IL-10 a
los niveles de
troponina, pero se presentó relación
invertida con los niveles
de PCR (p<0,001). Pacientes con niveles
más elevados
de IL-10 (>3,5 pg/mL) tuvieron menor
riesgo de presentar
los desenlaces evaluados, si comparados a los
que tenían
niveles más bajos de este marcador (razón de
riesgo de 0,33,
95% IC:0,25-0,76; p=0,002). El valor
predictivo de la IL-10
se mostró independiente de la necrosis
miocárdica, pero
interaccionó de forma significativa con los
niveles de PCR.
Se protegieron del mayor riesgo cardíaco a
los pacientes con
PCR elevada y IL-10 >3,5 pg/mL, cuando
comparados a los
pacientes con PCR elevada y niveles bajos de
IL-10 (RR de
0,25; 95% IC:0,10-0,63; p=0,003)53.
En un
metaanálisis, Danesh et al. 68, tras evaluar 18
estudios con 4.018 casos de EAC, estimaron
que el RR para
EAC, entre los pacientes con fibrinógeno en
el tercil superior
de distribución (> 350 mg/dL), fue el 80%
más elevado
si lo comparamos a los otros pacientes en los
terciles más
bajos (< 250 mg/dL). Esa fue una
asociación más fuerte si
comparada a la que se encontró para PCR
(razón de riesgo
de 1,7; 95% IC:1,4-2,1)68. Existen por lo menos dos estudios
que evidenciaron una reducción de la
asociación de PCR con
eventos cardiovasculares, cuando se
incluyeron ambos, PCR
y fibrinógeno, en el mismo modelo de análisis
multivariado,
indicando que el fibrinógeno podría ser un
mejor predictor
para riesgo cardiovascular68,69.
Tracy et al.70 siguieron a 5.888 adultos ancianos de ambos
sexos del Cardiovascular Health Study
durante cinco años. En
esos pacientes se dosificó fibrinógeno,
factor VIII y factor VII.
Los desenlaces evaluados fueron mortalidad
total y nuevos
eventos cardiovasculares. Tras el ajuste para
factores de riesgo
y enfermedad cardiovascular subclínica, el
fibrinógeno fue
significativamente asociado en varones con
EAC (RR=2,1),
ACV o episodio isquémico transitorio
(RR=1,3), también con
mortalidad (RR=5,8) en el período de 2,5 años
de seguimiento
y mortalidad tardía (RR=1,7). El factor VIII
también se asoció,
significativamente en varones, a eventos
coronarios (RR=1,5)
y a mortalidad (RR=1,8); en mujeres, a su vez,
con ACV
y/o episodio isquémico transitorio (RR=1,4).
El factor VII,
de forma general, no se asoció
consistentemente a eventos
cardiovasculares en esta población70.
Yano et al.63 encontraron una interacción entre fibrinógeno
y conteo de células blancas, evaluándose una
muestra de
3.571 adultos ancianos (71-93 anos)
nipo-estadounidenses.
Arq Bras Cardiol 2009;92(3): 227-234
230
Ramos
et al
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inflamatorios de la enfermedad cardiovascular en adultos ancianos
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de Revisión
Tabla 1
- Estudios de marcadores inflamatorios y riesgo CV en adultos
ancianos
Primer
autor
Y fecha
Edad y
sexo
Seguimiento
(años)
Desenlaces (N°
de
eventos)
Ajuste estadístico
Marcadores inflamatorios, RR, IC
Cushman, 2005
Tice,
2003
(≥ 65)
Varones y
mujeres
(≥ 65)
Mujeres
10
6
EAC
(547)
Mortalidad total
(150) y CV (52)
Edad,
sexo, raza,
DM, HAS,
IMC,
CC, CT,
HDL, AAS
tabaquismo
Edad, tabaquismo,
uso de
estrógeno
PCR#us
<1
1-3
3
PCR-us#
≤ 1
EAC
grupo de referência
1,08
(0,86-1,35)
1,45(1,14-1,86)
mortalidad
CV
grupo de referencia
p<0,004
mortalidad
no CV
>3
8,0 (2,2-29)
0,92 (0,4-2,1)
Curb,
2003
(48-70)
Varones y
mujeres
20
ACV
tromboembólico
(259)
CT, IMC,
alcohol,
HAS,DM,IMC,ativ
física,tabaquismo
PCR-us#
Edad
48-55 años
ACV
tromboembólico
3,0
(1,4-6,4)
p
0,018
56-70
años
1,3 (0,8-2,0)
0,076
Volpato,
2001
(≥ 65)
Mujeres
3
Mortalidad CV
(41) y
no CV
(48)
Edad,
IMC,
tabaquismo e PCR
IL-6 (pg/mL)
≤ 1,78
1,79-3,10
mortalidad
CV
grupo de referência
1,08
(0,44-2,67)
mortalidad
no CV
1,67 (0,62-4,53)
>
3,10
2,52 (1,21-4,55)
3,87 (1,47-10,16)
Fibrinógeno
(g/L) – aumento de 1 EP (0,64 g/L)
Yano,
2001
(71-93)
Varones
4,4
Mortalidad
total
(728),
mortalidad CV
(258),
por CA
(197) y
otras
causas
(273)
Edad, IMC, HDL, Ht
TG, LT,
HAS, DM
activ
física, alcohol
tabaquismo,
CT
Enfermedades
previas
Total
CV
Cáncer
Mortalidad
1,27 (1,18-1,38)
1,18 (1,03-1,36)
1,32 (1,14-1,52)
Cesari,
200
(70-79)
Varones y
mujeres
3,6
EAC
(188),
ACV (60) ICC
(92)
Edad, género, raza,
tabaquismo,
DM,
HAS,
HDL, TG,
albumina,
IMC
EAC
IL-6* 1,27(1,10-1,48)
PCR* 1,11 (0,96-1,29)
TNF-α*1,22(1,04-1,43)
ACV
1,45(1,12-1,86)
1,18(0,91-1,53)
0,95(0,71-1,26)
ICC
1,72(1,4-2,12)
1,48(1,23-1,78)
1,59(1,3-1,95)
Total
varones (279)
mujeres(396)
Harris,
1999
(≥65)
Varones y
mujeres
4,6
Mortalidad
CV
(74) y por otras
causas
(102)
Edad,
DM, IMC,
tabaquismo, ECV
previa.
PCR/IL-6 baixos$
PCR
elevada$
grupo de referencia
1,5(0,7-3,2)
0,3(0,1-1,2)
IL-6 elevada
$
1,1(0,5-2,4)
2,5(1,2-5)
PCR/IL-6
elevadas$
2,8(1,4-5,5)
2,0(0,9-4,4)
RR - riesgo relativo, IC - intervalo de confianza; CT -
colesterol total; IMC - índice de masa corporal; CV – cardiovascular; Ht –
hematocrito; LT - leucocitos totales; TG – triglicéridos;
PCR-us - proteína C reactiva ultrasensible; IL-6 -
interleuquina-6; TNF-α - factor de necrosis tumoral alfa; CC - circunferencia
de la cintura; ICC - insuficiencia cardiaca congestiva;
ECV – enfermedad cardiovascular; EAC - enfermedad arterial
coronária; ACV - accidente cerebrovascular; DM - diabetes mellitus; HAS – hipertensión
arterial sistêmica; CA
–
câncer; DE – desviación estándar; # mg/L; *por aumento de unidad en el DE
–log(IL-6)=0,64/log; (PCR)=0,83/*log(TNF-α)=0,41; $PCR baja <1,57 mg/dL;
IL-6 baja < 2,08
pg/mL;
PCR elevada ≥2,78 mg/dL ; e IL-6 <3,19pg/mL; IL-6 elevada ≥3,19 y PCR
<2,78 mg/dL; PCR e IL-6 elevadas PCR ≥2,78 mg/dL e IL-6 ≥3,19.
231
Arq Bras Cardiol 2009;92(3): 227-234
Ramos
et al
Marcadores
inflamatorios de la enfermedad cardiovascular en adultos ancianos
Artículo
de Revisión
Individuos con elevados niveles de ambos marcadores
tuvieron
mayor probabilidad de fallecer durante el seguimiento63.
Jenny et al.71 evaluaron la asociación entre la combinación
de PCR y fibrinógeno con mortalidad precoz (tres años) y
tardía (cuatro a ocho años) en 5.828 adultos ancianos. Para
los varones que tenían ambos marcadores en los cuartiles
más elevados, la razón de riesgo para mortalidad precoz
fue de 9,6 (95% IC:4,3-21,1) a proporción que para muerte
cardiovascular precoz fue de 13,5 (95% IC:3,2-56,5). Se
atenuaron dichas asociaciones en los años siguientes. Para
las mujeres, hubo asociación sólo entre PCR y mortalidad
general o cardiovascular precoz con razón de riesgo de 2,3
(95%
IC:1,4-3,9)71.
Penninx et al.72, tras evaluar a 2.979 adultos ancianos
de ambos los sexos (70-79 años) por 30 meses, mostraron
la asociación de marcadores inflamatorios al inicio de
la limitación para movilidad. El RR del surgimiento de
inmovilidad fue de 1,19 (95% IC:1,10-1,28) para IL-6; de
1,2 (95% IC: 1,12-1,29) para TNF-α; y, por fin, de 1,4 (95%
IC:1,18-1,68)
para PCR72.
Según los estudios citados, los marcadores evaluados
en adultos ancianos representan solamente una parte
del conocimiento y, probablemente, la importancia de la
combinación no está aun completamente elucidada64.
Otro aspecto que se debe tomar en consideración
en comparación al anterior es que, aunque existe gran
interés en el estudio de marcadores inflamatorios como
predictores de riesgo cardiovascular en adultos ancianos,
estos marcadores pueden ser mejores predictores de
todas las causas de mortalidad. Ello se muestra ya que la
inflamación participa del proceso fisiopatológico de
diversas
condiciones crónicas como depresión, osteoporosis,
artritis,
enfermedad periodontal, EPOC y perjuicio cognitivo,
pudiendo reducir su impacto en la predicción de riesgo
cardiovascular73-78.
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Conclusión
Los marcadores inflamatorios ya están bien establecidos
en el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica
y son
útiles en la predicción del elevado riesgo
cardiovascular
entre los individuos de mediana edad.
Investigaciones que
incluyen solamente a adultos ancianos
evidenciaron que
la PCR y el fibrinógeno pueden no ser tan
útiles como la
IL-6 y el TNF-α. Las evidencias actuales son insuficientes,
ya que existen pocos estudios con adultos
ancianos, siendo
que la mayor parte de ellos es de corta duración y con
número reducido de marcadores inflamatorios.
Tomando
en consideración dichos factores, todavía no
se justifica
la evaluación rutinaria de marcadores
inflamatorios en
adultos ancianos, en la práctica clínica. La
solicitación de
estos marcadores se debe considerar de modo
individual.
Por fin, esos marcadores inflamatorios son,
posiblemente,
predictores de baja funcional en adultos
ancianos; por tanto,
es importante el desarrollo de intervenciones
que tengan
como blanco no sólo la prevención de
enfermedad vascular,
sino también la preservación de la función
orgánica global
en esta franja etaria.
Potencial
Conflicto de Intereses
Declaro
no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes
de Financiación
El presente estudio no obtuvo fuentes de financiación
externas.
Vinculación
Académica
Este artículo forma parte de tesis de Maestría de Adriane
M.
Ramos, por el Programa de Postgrado en
Ciencias de la Salud
de la Fundación Universitaria de
Cardiologia-IC/ FUC-RS.
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